一、辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例
2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺博爱医院立案调查。通过检查发现该院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。
抚顺市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令抚顺博爱医院退回医保基金54,166.97元，对其欺诈骗保行为处骗取金额5倍罚款270,834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据《辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。
二、贵州省六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例
2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索，对六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。
六盘水市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。
三、西安临潼李健强内科诊所协助他人虚假就医、套取医保个人账户资金案
2025年5月，根据西安市公安局临潼分局车站派出所移交线索，临潼区医疗保障局对该诊所进行现场检查，经查发现西安临潼李健强内科诊所存在协助他人虚假就医、套取医保个人账户资金，并存在未按协议要求留存相关凭证票据，超标准收费，进销存不符，处方不规范，医疗设备违规使用，药品进销存信息不全、药品治疗项目价格混乱、出入库信息不符，并疑似超经营范围诊疗等违规问题。共涉及违规金额16453.36元。
依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《西安市医疗保障定点医疗机构服务协议》，对西安临潼李健强内科诊所做出以下处理：1、责令退回套取的医保基金8748.00元；2、处以3.5倍罚款30618.00元；3、追回违规使用的医保基金7705.36元；4、解除医保定点服务协议；5、通报批评；6、将其套取医保个人账户资金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理；7、将处方不规范、医疗设备违规使用、药品价格混乱、出入库信息不符等问题移送卫健部门和市场监管部门调查处理；8、发现西安临潼李健强内科诊所存在伙同他人利用医保卡套现返利行为，已移交区纪委调查处理。
来源：国家医疗保障局 西安市医疗保障局
编辑：杨 晶 晶、贺 小 丹
初审：刘 巍、池 源
再审：龙 一 鸣、胡 媛
终审：包 文 德、张 媛 媛
